Hiperidrose - Dr. Marco Munia

Hiperidrose ou hiper-hidrose é a desordem caracterizada por excessivo suor que ocorre em mais de 1% da população. Pode ocorrer nas mãos (hiperidrose palmar), nas axilas (hiperidrose axilar) e/ou nos pés (hiperidrose plantar). Embora ninguém entenda o mecanismo exato por que isto ocorre, em indivíduos específicos, o suor intenso nas mãos, nos pés, nas axilas, na face, incontroláveis, com rubor facial rápido, acompanhado de um sentimento de embaraço. Freqüentemente o paciente anseia em escapar da situação que os originou, caracterizando uma situação que se chama fobia social. São usualmente causados por um aumento na atividade do sistema nervoso simpático, um sistema autônomo sobre o qual não temos controle. Esses sintomas podem ser curados retirando-se os nervos que regulam o suor da mãos, das axilas, e do rosto, bem como o rubor facial, com o procedimento chamado de simpatectomia cérvico-toráxica endoscópica bilateral. Não são adequados para o tratamento cirúrgico a sudorese excessiva envolvendo todo o corpo ou a vermelhidão constante no rosto.

O corpo humano possui dois tipos diferentes de sistema nervoso: o somático e o autônomo. O sistema nervoso somático é voluntário e nos dá a sensação de dor, calor, posição e pressão, além de controlar os músculos que nos movem para as diferentes posições que desejamos. O sistema nervoso autônomo é involuntário, regulando muitas das funções sem o controle da consciência, como o ritmo da respiração, dos batimentos cardíacos e a produção de suor que é importante para a regulação da temperatura. Pacientes com hiperidrose se consideram impedidos de fazer atividades sociais corriqueiras, e as crises são precipitadas pelo stress, emoções, exercícios, mas podem ocorrer também espontaneamente.

Pode ser considerado o tratamento clínico antes de se optar pela cirurgia, mas todos eles são paliativos e temporários, e apenas o procedimento cirúrgico é considerado definitivo e irreversível. Opções não cirúrgicas para o suor excessivo são limitadas, mas incluem alguns tratamentos dermatológicos com o uso de soluções ou cremes adstringentes. A iontoforese (banhos elétricos com água salgada na área afetada) pode reduzir o suor em áreas específicas, por um período de 6 horas a uma semana, e a injeção de toxina da bactéria “Botulinus” (Botox) sob a pele, com mais de 50 aplicações em cada mão para reduzir a transmissão dos impulsos nervosos, pode durar de um a seis meses. Tratamento psicológico e o uso de sedativos ou drogas, tais como os bloqueadores beta-adrenérgicos, bloqueadores de cálcio e inibidores da recaptação da serotonina, podem reduzir o rubor facial e as fobias sociais, mas agem muito pouco na hiperidrose.

A decisão com relação à cirurgia depende inteiramente do nível de aflição sofrida pelo paciente, ao passo que medidas objetivas da sudorese e do rubor facial não têm importância significativa, e são difíceis de serem quantificadas. Os efeitos esperados do procedimento devem ser pesados com o risco de complicações. Não se recomenda o tratamento cirúrgico para os pacientes que estejam 15% ou mais, acima do seu peso ideal, devido a dificuldade e/ou impossibilidade de identificação adequada da cadeia simpática. Após emagrecimento, a cirurgia deve ser novamente cogitada.

De 1926 até 1935 foram publicados os primeiros trabalhos clínico-cirúrgicos da simpatectomia, com indicações restritas para a correção das desordens vasomotoras dos membros superiores e hiperidrose. Mas apenas recentemente, a partir de 1992, com a evolução das técnicas de vídeo-cirurgia, anestésicas e do instrumental cirúrgico, é que se desenvolveu um procedimento efetivo, minimamente invasivo, com maior precisão anatômica, cosmeticamente aceitável e tudo isso associado a um baixo índice de complicações. O tratamento cirúrgico da hiperidrose envolve a retirada ou a destruição de uma porção específica da cadeia simpática.

No passado, era necessário uma incisão de moderada a grande na região cervical ou torácica, seccionar músculos ou separar os arcos costais para expor adequadamente a cadeia simpática, localizada profundamente na cavidade pleural, adjacente a coluna vertebral. Atualmente a operação é realizada com anestesia geral e intubação seletiva dos pulmões. Dois instrumentos endoscópicos do diâmetro aproximado de um lápis (0,5cm) são introduzidos na cavidade torácica. Um deles tem uma câmera de TV embutida, mostrando com muito mais nitidez, iluminação e precisão as estruturas e no outro, são introduzidos os instrumentos cirúrgicos necessários. O pulmão é deslocado para baixo e a cadeia simpática que fica sobreposto às costelas, ao lado da coluna identificada. A cadeia é então ressecada ou termocoagulada com um cautério elétrico. Para correção da hiperidrose das mãos retira-se T3. Para a face e rubor facial também apenas o T2 e nos casos onde temos palmar e axilar com a mesma intensidade incluímos T3 e T4. Para as axilas T4. Ocasionalmente uma terceira incisão de 0,5 cm pode ser necessária nos casos de hiperidrose axilar para afastar adequadamente os pulmões. Outras possibilidades para a realização da terceira incisão são: extensas aderências pleurais, dificuldades anatômicas na identificação da cadeia simpática, necessidade do uso de clips-hemostáticos para ligadura de vasos intra-torácicos, necessidade de outras manobras cirúrgicas para completar com sucesso a simpatectomia.

Ambos os lados são operados na mesma sessão. O procedimento dura cerca de 20 minutos para cada lado. Para completar a operação os pulmões são expandidos, o ar presente na cavidade pleural é aspirado e o dreno torácico retirado no final do procedimento. Raramente o dreno pode persistir por algumas horas ou dias até ter condições de ser retirado. Extensas aderências entre a pleura e o pulmão constituem a maior indicação da manutenção da drenagem pleural se estas forem detectadas durante o ato operatório. Este fato representa menos de 0,5 na nossa experiência pessoal e sempre menor do que 1% nos dados da literatura internacional. Poucas horas após a cirurgia realiza-se radiografia do tórax de rotina para assegurar a completa expansão dos pulmões.

ATENÇÃO: a simpatectomia cérvico-torácica endoscópica bilateral, não é feita para correção da sudorese dos pés. No período pós-operatório, quando o paciente se sente mais seguro, sem o desconforto da sudorese palmar e/ou axilar, fica muito mais calmo, e conseqüentemente quebra o círculo vicioso do stress –suor- mais stress-maior suor-etc…, e 7 em cada 10 pacientes submetidos a este tipo de tratamento, melhoram da hiperidrose nos pés. Entretanto, não podemos garantir se você será um 07 ou um dos 03, mas pode-se dizer que na grande maioria (+70%), a sintomatologia dos pés fica muito menos evidente com redução da transpiração em níveis relatados de 50 a 100%. A cirurgia para abolir especificamente a sudorese dos pés pode ser realizada, mas apenas em alguns pacientes selecionados.

Rotineiramente o paciente permanece internado por um período de 12 a 24 horas. Após a operação, no primeiro dia você se sentirá ligeiramente cansado e poderá apresentar uma leve dor no peito e na parte superior das costas, na altura das omoplatas. A maioria dos pacientes pode voltar ao trabalho em 2 ou 3 dias, mas trabalho pesado e atividades esportivas devem ser postergados por 1 a 2 semanas. Durante as primeiras semanas pode ocorrer uma dor leve a moderada no peito e na parte superior das costas. Analgésicos são prescritos já no início do período pós-operatório e incentivados durante as primeiras duas semanas, com redução gradual dos mesmos. Poucos pacientes (menos de 1%) têm apresentado uma dor ou dormência prolongada no braço devido à posição na mesa de cirurgia, mas nenhum apresentou paralisia ou diminuição sensorial permanente na mão. A incisão é fechada cuidadosamente. O aspecto final das cicatrizes é de dois pequenos pontos que lembram minúsculos sinais de 0,5 a no máximo 1cm de extensão!

O efeito da cirurgia é imediato e evidente. Ao despertar da anestesia as mãos ou axilas apresentam-se quentes e secas. O efeito sobre o rubor facial será observado em situações estressantes, que previamente causariam tal efeito. Durante as primeiras semanas ou meses após a cirurgia, os pacientes podem apresentar sensação de formigamento, a qual costumava proceder o suor e o rubor mas sem os respectivos sintomas. Novamente atenção: ocasionalmente entre o 3º e o 5º dia de pós-operatório o paciente pode suar com a mesma intensidade de antes da cirurgia, mas isso só desaparece após 24 a 48 horas.

Nenhum procedimento cirúrgico tem uma taxa de sucesso de 100%, mas o acompanhamento prolongado de nossos pacientes indica que de 95 a 99% experimentam alívio do suor nas mãos, 85 a 95% apresentam alívio do suor axilar e facial, e de 90 a 95% um alivio do rubor facial. A “taquicardia do pavor de palco”, palpitações cardíacas seras em situações estressantes também são consideravelmente reduzidas após a operação.

Temos investigado os resultados do procedimento no pós-operatório imediato, no primeiro retorno para a retirada dos pontos, durante os primeiros 30 dias com o questionário de qualidade de vida, após vários meses ou anos solicitado aos pacientes que avaliem seus sintomas numa escala de 0 a 10, onde é igual ao sintoma mais intenso. Os resultados (a média) são apresentados na tabela abaixo:

	Antes da cirurgia	Após a cirurgia
– Suor nas mãos:	9	1
– Suor na axila:	9	2
– Suor facial:	9	3
– Rubor facial:	8	2
– Suor abdominal e nas costas	3	5

Com relação aos efeitos colaterais e complicações, eles têm sido pouco freqüentes. Existem certos riscos que são considerados comuns a qualquer tipo de cirurgia. A incidência de qualquer um deles é considerada muito baixa, menor do que 1%, e desde o desenvolvimento desse procedimento no período de 1987 a 1997, foram operados mais de 3500 pacientes no mundo todo e nunca foi descrito, na literatura, nenhuma complicação com risco de vida, e nunca fomos forçados a abrir o tórax por meios cirúrgicos convencionais devido as complicações. Hemorragias e vazamentos de ar dos pulmões ocorreram em menos de 1% dos pacientes. Todos se curaram, sem nenhum dano permanente após 1 a 2 dias de tratamento com dispositivo de drenagem torácica colocado atualmente por punção (cateter de drenagem torácica com a válvula de Heimlich). A Síndrome de Horner ou queda de pálpebra e uma pupila menor (mais fechada), sem prejuízo da visão, ocorreu em menos de 0,5% (02) dos pacientes. Metade (01) destes desenvolveu a Síndrome de Horner permanente, ao passo que o outro experimentou apenas sintomas passageiros (inferiores do que 3 meses). Nunca observamos nenhuma infecção séria da ferida cirúrgica. Poucos pacientes necessitaram de antibióticos devido à atelectasia pulmonar pós-operatória. Em pacientes idosos há pequeno risco de trombose e/ou embolia pulmonar, mas existe tratamento e profilaxia adequados.

ATENÇÀO: Dois efeitos colaterais podem ocorrer: O primeiro em todos os pacientes onde são ressecados T2, as mãos podem ficar muito secas, especialmente durante o período de 3 a 6 meses. O segundo como a área da cabeça, do pescoço, das axilas e das mãos, são responsáveis por considerável grau de dissipação do calor corporal, o suor em outras áreas do corpo freqüentemente aumenta durante a exposição a temperatura mais elevadas, sendo denominado de suor compensatório. Esta sudorese compensatória ocorre em quase todas as técnicas de simpatectomia, localizando-se principalmente nas costas, no abdômen e nas pernas da maioria dos pacientes (63%). Tal suor é discreto e bem tolerado na maioria dos casos, mas pode ser abundante num pequeno percentual de pacientes, especialmente durante o exercício físico, em ambientes muito quentes e/ou estressantes. O suor compensatório abundante pode se constituir numa razão de arrependimento com relação à operação, e ocorreu em menos de 5% dos que se submeteram à cirurgia. ESTES DADOS REFLETEM A NOSSA EXPERIÊNCIA PESSOAL E TAMBÉM OS NÜMEROS DA LITERATURA INTERNACIONAL. Não existe nenhum exame clínico ou laboratorial que permita prever a intensidade da hiperidrose compensatória. Com a simpatectomia, a estrutura das glândulas produtoras do suor permanece intacta, de maneira que ela continua respondendo a estímulos térmicos, ou seja, em ambientes muito aquecidos pode ocorrer sudorese nos locais denervados (operados)

A sudorese gustativa (suor provocado por certos odores e sabores) ocorreu em menos de 10% dos pacientes. Tal suor se distribui principalmente na área do pescoço e cabeça, e poucos pacientes o consideram um problema sério. Os batimentos cardíacos são reduzidos em cerca de 10% (cálculo baseado no valor médio tanto em repouso quanto durante o exercício). A maioria dos pacientes se mostra satisfeita com a redução das palpitações decorrentes do stress, mas alguns (poucos) relataram um desempenho físico prejudicado. Entretanto, vários estudos científicos bem conduzidos por vários centros médicos do mundo todo, não encontraram efeitos de qualquer espécie sobre o desemprego físico durante o teste de stress numa bicicleta ergométrica. Outros estudos sobre a função pulmonar e capacidade de exercícios das mãos e do braço, também não detectaram nenhuma alteração clinicamente significante.

Outros efeitos colaterais definidos são: o aumento das crises de enxaqueca em 40% dos pacientes e tremor das mãos em 70%, mas apenas nos paciente que já apresentavam tais sintomas antes de cirurgia. Poucos pacientes relataram maior susceptibilidade às variações da temperatura.

Analisando o grau de satisfação geral durante o acompanhamento no ambulatório e consultório, descobrimos que mais de 92% daqueles que se submeteram à cirurgia devido à sudorese palmar e axilar, 85% daqueles operados devido a axilar pura e 95% em razão da hiperidrose crânio-facial estavam satisfeitos (levando-se em consideração efeitos colaterais e complicações). De 8 a 10%, ficaram insatisfeitas de alguma forma, mas apenas 3% deles arrependeram-se da operação.

As contra-indicações para este tipo de cirurgia incluem: situações clínica como problemas cardio-pulmonares, infecções, alterações da coagulação, neoplasias e obesidade. Cirurgias torácicas anteriores ou doenças inflamatórias severas na região podem produzir tecidos cicatriciais (adesões pleurais), os quais impedem e/ou dificultam o acesso à cadeia simpática.

CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS IMPORTANTES

1)    Evite fumar, no mínimo 10 dias antes da cirurgia marcada.
2)    Evite tomar qualquer medicamento que contenha aspirina.
3)    Informe ao anestesista toda medicação que esta tomando.
4)    Se estiver sendo tratado por algum outro médico, por favor traga um relatório onde conste o diagnóstico e o tratamento que esta sendo realizado, analisando o eventual risco do procedimento concomitante.
5)    No dia anterior a cirurgia pode se alimentar normalmente até as 24 horas.
6)    No dia da cirurgia mantenham-se em jejum absoluto!!! Nem água deve ser ingerida por via oral, durante um período mínimo de 6 a 8 horas que antecedem a cirurgia.
7)    No dia da cirurgia tomar um banho completo, levando muito bem a região do pescoço, axilas e todo o tórax, esfregando se possível com sabão e bucha macia mas sem ferir a pele.
8)    Internar no hospital algumas horas antes da cirurgia para evitar correrias ou atrasos e traga todos os exames realizados. Mantenha-se calmo e esclareça suas dúvidas com os médicos.