Síndrome do Desfiladeiro Torácico (SDT) é definida como sintomas dos membros superiores decorrentes de compressão do feixe vasculonervoso nesta área. O feixe vasculonervoso consiste de três elementos: nervos, artéria e veia. Cada uma destas estruturas pode ser comprimida separadamente e sintomas distintos ocorrem.
A compressão neurogênica é a forma mais comum, constituindo mais de 95% dos casos. Compressão venosa corresponde a 2 a 3% e a arterial 1%. Os sintomas, achados de exame físico e tratamento das três formas são diferentes.
Anatomia
Nervos
O plexo braquial é a estrutura central desta área. É derivado dos nervos espinais de C5 (cervical) a T1 (torácico), e nesta área as cinco raízes nervosas combinam para formar três troncos: C5 e C6 se fundem para formar o tronco superior, C8 e T1 formam o tronco inferior (causa dor em face interna do braço e mão) e C7 continua como tronco médio. É a compressão destes troncos que produzem os sintomas da SDT neurogênica.
Sintomas vasomotores costumam relacionar-se com o tronco inferior.
Costela Cervical
A costela cervical se situa no meio do músculo escaleno médio. A incidência na população em geral é de 0,45% a 1,5%. A costela cervical é bilateral em 63% a 80% dos casos.
Anomalias do Músculo Escaleno
Variações da anatomia do músculo escaleno são encontradas tanto na população normal quanto em pacientes com SDT. Seu papel na gênese de sintomas não é claro. Geralmente cursa com sintomas neurológicos, devido a compressão dos nervos.
Fisiopatologia
A irritação do nervo leva a dor e parestesia da extremidade.
Sintomas
A maioria dos pacientes apresenta idade entre 20 a 45 anos, 70% são mulheres.
Parestesia (Diminuição de Sensibilidade)
Os sintomas são similares a qualquer compressão de nervo: dor, diminuição da sensibilidade e fraqueza. Embora a compressão do nervo ulnar seja considerada característica da SDT, uma revisão de várias centenas de pacientes revelou que a compressão de todos os nervos é o mais comum, seguida do nervo ulnar (tronco inferior) e o menos comum o nervo mediano (tronco superior).
Dor
Dor no ombro, braço e antebraço é a marca registrada da SDT neurogênica. A localização da dor depende de qual porção do plexo braquial está comprimida. Ela pode seguir o padrão de distribuição dos nervos, mas geralmente está difusa.
Fraqueza
Fraqueza do braço e da mão é comum em pacientes com SDT, que podem reclamar de dificuldade para segurar objetos.
Sintomas Vasculares
Dois grupos de sintomas podem mimetizar doenças vasculares. Claudicação, úlceras isquêmicas e gangrenas distais (das pontas dos dedos) são indicativas de trombose arterial ou embolia (obstruções). Mãos frias, alterações da coloração e edema discreto podem também ser sintomas de doença arterial, mas mais freqüentemente decorrem da hiperestimulação simpática. Fibras nervosas simpáticas acompanham o tronco inferior do plexo braquial, fato que explica por que os sintomas de hiperatividade simpática são devidos a compressão do nervo e não por compressão arterial. Além do mais, quando esfriamento e mudança de cor (palidez) ocorrem sem outros sintomas arteriais, são geralmente devidos a compressão neurogênica e não arterial.
Palidez, cianose, esfriamento e fenômeno de Raynaud devem ser cuidadosamente observados; freqüentemente representam exacerbação do tônus simpático, mas eventualmente podem representar complicações como episódios embólicos; nestes casos, são de aparecimento súbito.
Testes Diagnósticos
Testes neurofisiológicos
Eletroneuromiografia (EMG) é uma medida da função motora, e não sensitiva. Na maioria dos casos de SDT a função sensitiva é primariamente acometida, portanto com EMG normal. Quando os resultados são positivos, frequentemente são inespecíficos. Menos de 1% dos pacientes apresentam atrofia dos músculos da mão inervados pelo nervo ulnar. Nos pacientes com atrofia não existe padrão de apresentação na EMG.
Angiografia
Arteriografia e venografia são indicadas na suspeita de acometimento vascular da SDT. Não são indicadas e não tem valor no diagnóstico da SDT neurogênica. A ausência de pulso radial é diagnosticada clinicamente. Tal ausência de pulso ocorre na mesma freqüência em pessoas normais e em pacientes com SDT, não devendo portanto, serem realizadas maiores investigações arteriais para confirmar ou afastar SDT neurogênica.
Radiografias
Radiografias cervicais detectam costelas cervicais e primeiras costelas anômalas.
CT e RNM
Tomografia computadorizada e Ressonância Nuclear Magnética são importantes no diagnóstico de hérnias cervicais. Nenhuma das acima, no entanto, pode confirmar o diagnóstico de SDT.
Diagnósticos Diferenciais e Associados
Além dos diagnósticos diferencias, devemos ter em mente sempre diagnósticos associados. São condições para se ter em mente:
- Tendinite de ombro ou trauma acromioclavicular.
- Síndrome do túnel do carpo ou Síndrome de Guyen
- Síndrome do túnel cubóide ou compressão do nervo ulnar no cotovelo
- Epicondilite
- Síndrome do túnel radial ou pronador
- Fibromialgia do músculo trapézio
- Compressão medular
- Artrite
- Lesão traumática do plexo braquial
Tratamento
Tratamento Conservador
A terapia da SDT deve sempre ser iniciada por modalidades não cirúrgicas. A terapia mais indicada nos livros texto é o tratamento fisioterápico com exercícios domiciliares, respiração abdominal e exercícios posturais. Teoricamente a respiração abdominal e os exercícios posturais tendem a relaxar a musculatura cervical, que são músculos acessórios da respiração. Drogas devem ser receitadas para o alívio da dor, relaxamento muscular, sono e depressão. O tratamento conservador deve continuar até que os sintomas tenham melhorado por alguns meses. Caso a intensidade dos sintomas tenha reduzido o necessário para que o paciente possa aprender a conviver com eles, o tratamento conservador deverá ser continuado indefinidamente.
Resultados
A maioria dos pacientes em tratamento conservador melhora significativamente. Em um estudo com pacientes sintomáticos por 38 meses, 25 de 42 melhoraram, 10 permaneceram inalterados e apenas sete pioraram.
Tratamento Cirúrgico
As indicações para a descompressão do desfiladeiro torácico incluem falha do tratamento clínico após alguns meses, e sintomas que impossibilitam o trabalho, recreação ou atividades diárias. Segundo Rutherford, dificilmente são operados pacientes com menos de um ano de sintomas.
Resultados da Cirurgia
Alguns autores definem sucesso como alívio dos sintomas; outros como o alívio dos sintomas mais importantes; enquanto outros levam em consideração a satisfação do paciente. Esta disparidade pode explicar porque taxas de sucesso que variam entre 43% e 78% em um ano. Em geral um bom resultado cirúrgico leva a melhora dos sintomas, e não a cura total. Pacientes portadores de costela cervical apresentam as mesmas taxas de sucesso cirúrgico. Pacientes com neuropatia ulnar apresentam piores resultados.
Complicações Arteriais da Síndrome do Desfiladeiro
São responsáveis por menos de 5% das cirurgias de SDT.
Geralmente são decorrentes de alterações ósseas. Existe geralmente um longo período de tempo antes que as alterações arteriais ocorram e apareçam sintomas. A média de idade dos pacientes com complicações arteriais é dez anos maior que nos pacientes com queixas neurológicas ou venosas.
Lesões Arteriais
A conseqüência inicial da compressão é a estenose segmentar (afilamento) da artéria subclávia. Mesmo após muitos anos esta lesão é reversível por descompressão cirúrgica. Entretanto caso ocorram traumas repetitivos a parede da artéria se torna fibrótica e afinada. Em muitos casos ocorre uma dilatação pós-estenótica, que é uma complicação característica da compressão da SDT.
Oclusão trombótica da artéria subclávia é rara, e quando ocorre geralmente se mantém limitada a artéria subclávia e axilar, com formação de boa rede colateral. Nestes casos a isquemia distal, quando ocorre, é leve. Quando ocorre após muitos episódios de embolização distal a isquemia pode se tornar severa e irreversível.
Sintomas Clínicos
Frequentemente a doença se mantém assintomática até que ocorram sintomas tromboembólicos. Síndrome de Raynaud é comum na doença. Na presença destes achados, os seguintes pontos falam a favor de embolia arterial:
- Idade de inicio tardia
- Predominância de distribuição em artéria radial
- Ausência de outras causas, como doenças do colágeno, doença ocupacional, ou doença de Buerger
- Sintomas estritamente unilaterais
O primeiro episódio de embolização geralmente apresenta evolução favorável, mesmo sem tratamento cirúrgico. A isquemia resultante pode se tornar subaguda ou crônica, ou até mesmo desaparecer completamente com o desenvolvimento de circulação colateral; entretanto cedo ou tarde podem ocorrer novos casos de embolização. Em alguns casos, geralmente com oclusão da artéria subclávia, não ocorre isquemia, sendo difícil o diagnóstico diferencial com oclusões crônicas, trauma, embolia cardiogênica ou até mesmo arterite de Takayasu.
Exame Físico
O diagnóstico pode ser feito pela palpação de uma massa pulsátil na região supra clavicular, que não corresponda a artéria propriamente dita. Pode ser auscultado sopro local. A pesquisa de perda de pulsos em posição de hiperabdução do braço não é específica, porque tais achados são freqüentes na população normal.
