O princípio da fototermólise seletiva aplicada no tratamento com laser em várias lesões cutâneas foi introduzido por Anderson e Parrish (1) em 1983. Os autores relataram que a destruição térmica seletiva poderia ser controlada por determinados comprimentos de onda e durações de pulso para estrutura dérmica a ser tratada. No caso das estruturas vasculares, o alvo (cromóforo) é a oxiemoglobina e a carboxiemoglobina, com picos de absorção aproximadamente entre 418 e 577 nm.
O primeiro laser empregado no tratamento de lesões vasculares foi o laser de argônio, em trabalho publicado por Dixon e cols.(2) (1984); posteriormente, foi abandonado no tratamento das lesões vasculares em virtude da baixa seletividade, observando-se grande número de lesões cutâneas associadas.
Após a experiência inicial com o laser de argônio, o dye laser foi o primeiro laser a aplicar o princípio da fototermólise seletiva no tratamento das lesões vasculares. Mais recentemente foram desenvolvidos outros lasers como o laser de criptônio, vapor de cobre, cobre-bromídio e argônio dye laser, e a luz pulsada de lata energia que tem ação semelhante à do laser. Os últimos lasers desenvolvidos no tratamento das lesões vasculares são os lasers de argônio com onda contínua, dióxido de carbono com onda contínua, alexandrita de pulso longo e neodímio:YAG de 1.064 nm.
LASER DE ARGÔNIO
O primeiro laser em pregado no tratamento das lesões vasculares, apesar de sua eficácia no tratamento das lesões, acarretava complicações indesejadas como atrofia, hipopigmentação, hiperpigmentação em níveis que não justificaram a manutenção do seu emprego em lesões vasculares de membros inferiores. O laser de argônio é um laser não pulsado, com comprimento de onda entre 488 e 514 nm, faixa de absorção muito próxima da melanina, explicando o alto índice de reações adversas. Apesar dos efeitos indesejados, o laser de argônio pode, eventualmente, colaborar nom tratamento de malformações venosas selecionadas. Em virtude do alto índice de surgimento de crostas, foi abandonado no tratamento de veias das pernas.
ARGÔNIO DYE LASER
Este laser possui um comprimento de onda entre 488 e 638 nm. Comparadas às do laser de argônio, as lesões cutâneas são menores, apresentando resultados bons em manchas vinho do Porto. No intuito de minimizar as complicações como escaras com hipo ou hiperpigmentação definitivas foram desenvolvidas algumas técnicas, que na prática médica demandam grande tempo no preparo do paciente e são dependentes de alta tecnologia (3). Mais recentemente scannners ópticos robotizados foram incorporados a esses lasers, acarretando redução significativa no índice de complicações no tratamento de veias da perna(4).
LASER DE VAPOR DE COBRE E COBRE-BROMÍDIO
Os lasers de vapor de cobre e cobre-bromídio são praticamente de onda contínua, de rápida repetição (20ns) e tempos de exposição controlados eletronicamente, que duram entre 0,075 e 0,3 s, apresentando um comprimento de onda de 578 nm. Apresentam resultados semelhantes aos do argônio dye laser, com resposta terapêutica mais eficaz nas manchas vinho do Porto e telangiectasias faciais e resultados limitados nas lesões vasculares das pernas (5).
DYE LASER PULSADO
Este foi o primeiro laser desenvolvido especificamente para o tratamento de lesões vasculares, baseando-se no princípio da fototermólise seletiva. Seu comprimento de onda é de 577-595 nm. Baixas fluências são empregadas no tratamento de lesões maculares em crianças e altas fluências, no tratamento de manchas vinho do Porto . Em 1998, Reichert, utilizando o dye laser com duração de pulso de 1,5 ms, relatou bons resultados no tratamento das lesões vasculares dos membros inferiores, principalmente nas telangiectasias maiores que 1 mm de diâmetro, com desaparecimento de 80% das lesões tratadas após três meses do tratamento inicial, e baixo índice de complicações em torno de 10% (6). As limitações foram observadas nas pele morena e escura com o aparecimento de crostas, acarretando hipocromias residuais, limitando seu emprego. A utilização do dye laser com duração de pulso mais longa (40 ms) e comprimento de onda de 595 nm é associada a bons resultados por Woo em 2003, relatando menor incidência de complicações e bons resultados nas telangiectasias mais finas como nas observadas na névoa telangiectásica (7). O dye laser de 595 nm com duração de pulso longa trata-se de uma opção no tratamento das telangiectasias muito finas que apresentam dificuldade à punção por agulha na escleroterapia convencional.
LUZ INTENSA PULSADA
A luz intensa pulsada tem ação similar ao laser, utilizando-se de emissões de luz que produzem um espectro de 500 a 900 nm, atingindo energias acima de 80 J/cm2. Essa luz pode ser liberada através de pulsos simples, duplos ou triplos, com intervalos de até 20 ms entre eles. A emissão dos comprimentos de onda é controlada por meio de filtros, que variam de 515 a 590 nm. A luz é liberada através de cristais acoplados ao hand-piece, utilizando-se de gel resfriado, para criar uma interface entre a pele e o cristal. Em virtude do grande número de parâmetros que podem ser empregados com diferentes filtros, durações de pulso e fluência, esse método exige muita experiência do usuário(8). Myake(9) em sua Tese de Doutorado, relatou bons resultados no tratamento das veias da perna, referindo como grande limitação as peles acima do tipo III, sobretudo com exposição solar recente (10). As complicações observadas com o emprego da luz pulsada de lata energia no tratamento de veias da perna são crostas retangulares, delineando a marca do cristal, resultando em manchas hipocrômicas que se atenuam após cerca de três meses. Em virtude das limitações com as peles mais morenas e com sinais de bronzeamento recente, o seu emprego se torna mais restrito.
KTP LASER
Trata-se de neodímio:YAG laser Q-switched de dupla freqüência, que produz comprimento de onda de 532 nm. Esse comprimento de onda próximo do primeiro pico de absorção da oxiemoglobina causa dano microvascular. Possui um sistema de emissão de pulsos de curta duração, com emissão de alta energia. Autores relatam bons resultados em veias da perna, utilizando-se de fluências de 15 a 20 J/cm2 após cerca de três sessões de tratamento (11,12)). Em um trabalho publicado recentemente em 2004, Clark (13) relata bons resultados em 90% dos casos de telangiectasias faciais e em 98% dos casos de spiders em 204 pacientes tratados durante dois anos. Tem a seu favor o custo relativamente baixo do equipamento. Como outros lasers citados, sua limitação se encontra nas peles morenas e bronzeadas, acarretando manchas hipocrômicas ou hipercrômicas sendo seu uso preferível em telangiectasias faciais (24,27,28).
LASER DE DIODO
O lasers de diodo utilizados com maior freqüência são os de comprimento de onda de 810 nm, sendo seu emprego na prática clínica mais frequente em epilação.
Em 2003 Wollina (14) utilizando o laser de diodo de 810 nm, refere bons resultados em spiders em membros inferiores, tratando 35 pacientes do sexo feminino relatando melhora significativa em 20 pacientes após uma única sessão; resultados observados após biópsia e espectroscopia (clareamento maior que 75%). Em uma publicação mais recente (2004) Trelles e cols. (15) tratou 15 pacientes com telangiectasias entre 0,5-1,0 mm de diâmetro realizando apenas uma sessão de tratamento obtendo resultados satisfatórios em 55,1% dos casos. Em publicação utilizando laser de diodo com comprimento de onda de 940 nm, Kaudewitz (16) refere bons resultados em 75% dos casos tratados na avaliação com 12 meses de seguimento clínico (total de 20 pacientes tratados) dados semelhantes encontrados por Passeron e cols(17) utilzando o mesmo comprimento de onda. O laser de diodo usado habitualmente em epilação coloca-se como uma alternativa no tratamento de veias da perna em casos selecionados(28,29,30).
NEODÍMIO:YAG LASER
São os mais recentes lasers desenvolvidos especificamente para o tratamento de lesões vasculares, especialmente veias da perna. Emitem alta energia, acima de 150 J/cm2 próximo do infravermelho, com tempo de exposição elevado, podendo emitir pulsos simples, duplos ou triplos, com intervalos de até 20 ms entre eles. Possui comprimento de onda de 1064 nm, atingindo vasos com até 5 mm de profundidade da pele. Weiss e Weiss, em 1999, relataram maior tolerância das peles do tipo IV e V para com este laser, observando-se menor número de complicações como crostas e hipercromias (18). E um um estudo comparativo entre o uso do laser Nd:YAG 1.064 e a escleroterapia convencional Levy (19) refere resultados semelhantes não observando diferenças estatisticamente significantes entre os dois grupos; a limitação deste trabalho deve-se ao pequeno número de pacientes tratados (14 pacientes). Estudando 20 pacientes com seguimento durante três meses Lupton (20) comparou a eficácia da escleroterapia convencional ao tratamento com Nd:YAG 1064 nm referindo melhores resultados com a escleroterapia convencional recomendando o laser para casos de fobias a agulha, névoa telangiectásica e alergia a esclerosantes. No tratamento de veias reticulares Omura e cols. (21) trataram 20 pacientes, relatando clareamento maior que 75% dos vasos no seguimento após um mês.
Em seis anos de experiência utilizando-se Neodímio:YAG 1064 nm com fluência dêem torno de 120 J/cm2 e tempo de exposição de 16 ms com pulso simples, observou-se excelente resposta ao tratamento nas veias reticulares, acarretando um vasoespasmo significativo destas, em que se associa uma compressão com pequenos “rolos” de gaze, para haver um colabamento mais eficaz das paredes das veias tratadas. Nas telangiectasias da perna, dificilmente ocorre o desaparecimento imediato após o tratamento, observando-se segmentação do vaso com trechos trombosados ou vasoconstritos(23,25,26). Os casos que em que houve lesão cutânea (três casos) foram realizados na fase inicial que utlizamos os parâmetros oferecidos pelo aparelho, foram decorrentes também da seqüência de disparos seguidos no mesmo local; com a experiência com o método há 4 anos não observamos lesão cutânea, preferindo eventual tratamento ineficaz a causar uma lesão cutânea na perna do paciente.
